Complicatii in timpul sarcinii

1. Ce inseamna avort spontan si in ce perioada a sarcinii, se poate produce?

Avortul reprezinta intreruperea intempestiva a cursului sarcinii, spontana sau provocata inainte ca produsul de conceptie sa fie viabil. De regula produsul de conceptie este considerat viabil dupa 28 de saptamani de sarcina – de regula, la aceasta varsta fatul atinge o greutate de 1000 g (este adevarat ca s-au putut recupera si feti cu greutate de 600 de grame insa acest lucru nu reprezinta o regula). Avortul spontan survine "de la sine", in afara oricarei tentative voluntare locale sau generale de intrerupere a sarcinii. Avortul spontan ce se produce pana la 12 saptamani este denumit avort precoce, iar cel ce survine intre 13 si 27 de saptamani este denumit avort spontan tardiv.

2. Care sunt cauzele care pot duce la un avort spontan?

Sunt descrise peste 200 de cauze ce pot duce la aparitia unui avort spontan, astfel ca s-a incercat o clasificare a acestor cauze functie de cateva categorii:

• - cauze genetice (mai ales ale avorturilor ce se produc in primele saptamani de sarcina); fiind vorba de anomalii cromozomiale prezente la unul dintre genitori sau de aparitia unor mutatii genetice, ambele situatii incompatibile cu supravietuirea si implicit dezvoltarea ulterioara a sarcinii. Prognosticul unei eventuale sarcini ulterioare este de regula pozitiv deoarece nesansa de a se dezvolta aceeasi modificare genetica este mica. Dupa al 3-lea avort spontan (mai mult de 3 avorturi spontane consecutive definesc avortul habitual sau boala abortiva) se indica analiza cromozomiala a produsului de conceptie (analiza cariotipului).

• - cauze anatomice: malformatii uterine congenitale (uter septat, subseptat, unicorn, bicorn, didelf etc.), incompetenti cervioistmica, sinechii uterine (sdr. Ascherman), fibroame uterine. De regula avortul determinat de cauze anatomice survine in trimestrul II de sarcina.

• - cauze endocrine: insuficienta luteala (sau de corp galben gestational), hipersecretie de LH (asociata frecvent cu sdr. Ovarelor polichistice), diabet zaharat, disfunctii tiroidiene.

• - infectii ale tractului genital: Ureaplasma urealzticum, Mzcoplasma hominis, Chlamzdia trachomatis, Toxoplasma gondi; mare parte dinntre acesti germeni impiedicand chiar fertilizarea nu numai dezvoltarea sarcinii.

• - cauze imunologice: prezenta la gravide a aticorpilor anticardiolipinici (ACA). Doar 10 – 15 % dintre femeile purtatoare de ACA vor putea dezvolta o sarcina pana la termen. Avortul se produce de regula in trimestrul doi de sarcina fiind frecvent prima manifestare a bolii. Prezenta anticorpilor antinucleari (ANA). Lupusul eritematos sistemic (LES) se asociaza frecvent cu avorturi spontane fie in primul trimestru de sarcina, fie in al doilea trimestru, si moarte intrauterina a fatului. Anomali ale alloimunitatii sunt de asemeni implicate in producerea avorturilor spontane

• - factori de mediu: consumul de alcool si tutun, expunerea indelungata la radiatiile terminalelor video si din mediul inconjurator, expunerea indelungata la poluanti (gaze anestezice, formaldehida, plumb, etilenoxid etc.)

Datorita si acestei mari varietati de cauze implicate in producerea avortului spontan, identificarea acestei cauze nu se reuseste decat in 12% din cazuri.

3. Care sunt simptomele, care pot indica producerea unui avort spontan?

Avand in vedere varsta de sarcina la care se produce expulzia produsului de conceptie, avortul se clasifica in:

• - avort ovular (primele saptamani de sarcina);
• - avort embrionar (sapt. 5 – 12);
• - avort tardiv (dupa saptamana 13).

Exista 3 elemente clinice majore ce apar in cazul avortului spontan:

• - hemoragia de cauza uterina si cu exteriorizare la nivel vaginal (metroragia);
• - durerile pelvi-abdominale (de cele mai multe ori ca expresie clinica a contractiilor uterine inerente);
• - modificari la nivelul colului uterin (acesta se scurteaza apoi se deschid orificiile: intern si extern).

De cele mai multe ori uterul are tendinta de a elimina orice produs pe care il contine si pe care nu-l mai considera propriu, eliminare pe care o realizeaza prin intermediul contractiilor stratului muscular uterin (miometru). Atat timp cat cavitatea uterina nu este virtuala (cat are un continut) morfologia specifica a vascularizatiei determina si intretine o anumita sangerare. Vasele care intretin sangerarea strabat stratul muscular, si atat timp cat uterul are un continut structurile musculare nu se contracta eficient pentru a opri sangerarea (prin contractia stratului muscular se clampeaza fluxul sangvin din aceste vase). Sangerarea totusi poate apare si inaintea contractiilor uterine (de exemplu datorita unei desprinderi a trofoblastului – viitoarea placenta). Ca urmare a acestor contractii si a sangerarii uterine, colul se scurteaza si apoi se deschide pentru a lasa loc eliminarii sangelui si ulterior produsului de conceptie. Colul uterin are forma unui canal cu doua orificii (unul intern si altul extern, in interiorul colului formandu-se e perioada de sarcina dopul gelatinos cu rol de izolare a cavitatii uterine de cavitatea vaginala si implicit de mediul exterior; de altfel si orificiile colului ar trebui sa fie inchise pe perioada sarcinii).

Chiar daca in mod clasic intr-un avort spontan in primele doua trimestre de sarcina apar contractii uterine dureroase, metroragii, dilatatia colului urmata de evidentierea in aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie; succesiunea clinica nu se respecta de fiecare data: sunt prezente uneori doar durerile pelvi-abdominale, alteori numai metroragia. Contractiile uterine dureroase sunt resimtite de catre femei sub forma unor dureri abdomino-pelvine cu caracter colicativ (intermitent), de intensitate variabila, existand posibilitatea ca acestea sa se resimta si la nivel lombar (imitand de exemplu durerea din afectiuni renale).

Pentru a surprinde toate elementele clinice si din interesul de a identifica un avort dintr-o faza cat mai precoce, faza in care o eventuala conduita terapeutica poate modifica cursul evenimentelor, sau stabilit mai multe etape ale avortului spontan (fara tratament, si implicit o diagnosticare precoce a avortului – uneori chiar in ciuda terapiei – avortul trece destul de repede prin fiecare etapa, pana la expulzia produsului de conceptie).

Etapele sau starile premergatoare ar fi:

- amenintarea de avort (faza in care tratamentul precoce in situatia in care oul este viu, poate salva sarcina) se caracterizeaza prin colici date de contractiile uterine, de intensitate variabila, uneori mici pierderi de sange sau doar o secretie sanguinolenta. Daca oul este viu, sistarea spontana sau terapeutica a contractiilor uterine si a sangerarii poate semnifica salvarea sarcinii;

- iminenta de avort caracterizata prin dureri din ce in ce mai intense si mai frecvente, cu sediul pelvi-abdominal, metroragia fiind prezenta in toate cazurile, cantitativ crescuta fata de faza anterioara. Colul este scurtat, pe cale sa se deschida iar la sarcinile mari membranele pot fi rupte. In aceasta faza inca se poate constitui o terapie care sa sisteze evolutia spre avort propriu-zis, insa sansele de reusita sunt mult mai mici. Se stabileste oportunitatea efectuarii unui cerclaj (procedura chirurgicala ce consta in insailarea colului cu ata chirurgicala, cu scopul de a nu permite expulzia produsului de conceptie inca viabil);

- avortul propriu-zis, fiind subimpartit in cateva etape:

Sarcina oprita in evolutie (avortul retinut) reprezinta retentia unui ou sau fat a caror dezvoltare a fost sistata, dezvoltare nu mai lunga de 3 luni de gestatie (peste 3 luni se considera moarte intra-uterina a fatului). Retentia poate dura 4-8 saptamani sau chiar mai mult. Sarcina evolueaza initial normal dupa care semnele subiective de sarcina dispar, uterul nu se mai mareste in dimensiuni, acestea putand chiar involua. Ecografic nu se mai evidentiaza semnele de viabilitate fetala, iar secretiile hormonale pot sa se modifice revenind la nivelul celor starii de negraviditate. Sunt posibile sangerari reduse cantitativ, de regula cu sange modificat – brun-negricios.

4. Care sunt complicatiile post-avort?

Cele mai frecvente dar si cele mai variate complicatii apar in cazul avortului provocat delictual, insa, chiar in conditiile in care avortul este realizat in scop terapeutic, ori vorbim de un chiuretaj uterin evacuator ori hemostatic, complicatiile pot apare in anumite conditii.

Exista o serie de complicatii imediate, denumite astfel datorita faptului ca apar la scurt timp dupa avort. Dintre acestea enumeram: emboliile (fie ca este vorba de o tromb embolie = un cheag de sange patrunde in torentul sanguin si blocheaza ulterior perfuzia unui tesut ducand la necroza tesutului deservit; fie ca este vorba de o embolie cu lichid amniotic = procesul fiziopatologic fiind asemanator); leziuni traumatice (perforatiile uterine); hemoragia (care poate induce histerectomia de necesitate); DPPNI = dezlipirea prematura de placenta normal inserata (apoplexie utero-placentara); moartea prin inhibitie; infarctul uterin; complicatii infectioase (avortul septic); intoxicatii abortive; insuficienta renala acuta (IRA); coagulare intravasculara diseminata (CID); insuficienta hepatica acuta; insuficienta respiratorie acuta etc.

Complicatiile tardive apar la distanta fata de episodul abortiv, dintre aceste complicatii enumeram: complicatiile ginecologice (leziuni inflamatorii cronice reziduale (sinechiile uerine), sterilitatea, sechele menstruale); complicatii obstetricale (sarcina cervicala, boala abortiva, nasteri premature, tulburari de placentatie, distocii de col, mortalitate perinatala, izoimunizare Rh in cazurile de incompatibilitate de Rh); complicatii neuro-psihice; complicatii organice; complicatii endocrine etc.

5. Ce inseamna placenta praevia sau placenta imbatranita?

Placenta praevia reprezinta placenta inserata pe segmentul inferior uterin. Aceasta insertie induce in mare parte din cazuri aparitia sangerarilor, ca manifestare clinica a insertiei placentare vicioase (praevia). Daca insertia placentara se afla la mai putin de 10 centimetrii de orificiul intern al colului uterin, aceasta situatie este denumita praevia anatomica. Daca orificiul intern al colului uterin este acoperit in totalitate de insertia placentara, aceasta situatie se denumeste placenta praevia totala. Placenta praevia marginala semnifica o placenta a carei insertie coboara pana la orificiul intern al colului uterin, fara insa a-l acoperi pe aceste din urma. Praevia partial centrala se intalneste atunci cand insertia placentara acopera doar partial orificiul intern al colului uterin. Clinic apare o sangerare care nu se insoteste de durere, fapt ce o deosebeste de sangerarea din DPPNI (dezlipirea prematura de placenta normal inserata). Examenul cu valve confirma ca sursa de sangerare orificiul intern al colului uterin; tuseul vaginal fiind interzis in cazul acestor gravide.

Placenta impreuna cu cordonul ombilical reprezinta elemente de legatura primordiale intre mama si fat. Placenta este complet formata in a 5-a luna de sarcina, data de la care ea nu va face altceva decat sa creasca fara a-si modifica structura. La termen, placenta normala are forma unui disc cu diametrul de 15-20 centimetri, cu grosimea de 2-3 centimetri. Ea cantareste 400 - 600 g, adica o sesime din greutatea fatului. Rolul placentei este triplu: ea regleaza schimburile feto-materne, secreta hormoni si protejeaza fatul. Atunci cand termenul sarcinii este depasit, placenta iti indeplineste functiile in mod imperfect (spunem ca placenta este imbatranita), iar fatul este mai putin perfuzat, implicit elementele nutritive cat si oxigenul ajung in cantitate redusa la fat. Exista situatii, patologice, in care aceasta imbatranire placentara se realizeaza prematur, situatie in care, in cazul unei sarcini cu fat viabil, sarcina se mentine pana cand fatul are totusi suficiente resurse pentru a lua in greutate. In masura in care nu se observa un castig ponderal fata de saptamana trecuta se pun problema nasterii premature de necesitate.

"Am o boala ginecologica numita candida si as dori sa raman insarcinata, dar de un an nu am ramas deloc! Ce sa fac?"

Prezenta secretiei vaginale de culoare alba cu aspect branzos insotita sau nu de prurit sugereaza o vulvo-vaginita fungica (candidozica), insa, fara un consult ginecologic nu puteti fi sigura de acest diagnostic si implicit un puteti rezolva problema. Pe langa faptul ca sunt multi germeni implicati in aceste vulvo-vaginite care dau simptome asemanatoare, mai intervine si rezistenta diferita a tulpinilor aceluiasi germene impotriva anumitor medicamente. De aceea, pentru un diagnostic cat mai corect si o conduita terapeutica adecvata este necesar sa faceti un consult ginecologic cu examen citobacteriologic din secretia vaginala sau cultura cu antibiograma, respectiv antifungigrama.

In caz contrar, medicatia "dupa ureche" poate intr-o prima faza sa amelioreze simptomele dar fara eliminarea infectiei, ducand la recidive, cu afectarea trenanta a mucoasei genitale, ba chiar la rezistenta la diverse antibiotice, ceea ce face uneori ca tratamentul sa fie foarte dificil. Este important sa urmati cu strictete recomandarile medicului si sa nu intrerupeti tratamentul mai repede, chiar daca simptomele dispar.

Nu uitati sa cereti medicatie si pentru partener (chiar daca acesta nu prezinta nici un simptom, este obligatoriu sa urmeze si el tratamentul, altfel reinfectia va reaparea), iar pe perioada tratamentului si inca 7 zile dupa terminarea lui, sunt interzise contactele sexuale, tot pentru a evita recidivele. Candida, daca despre ea este vorba, este o ciuperca prezenta pe tegumentele si mucoasele organismului in mod obisnuit. Aceasta ciuperca determina infectie doar in momentul in care se produce un dezechilibru intre imunitatea organismului si candida: fie scade imunitatea organismului, fie se inmulteste prea mult candida. Aceasta inmultire se produce frecvent dupa un tratament cu antibiotice sau cand din anumite motive se produce e dereglare a florei normale vaginale.

Sper ca indicatiile pe care vi le-am furnizat sa va ajute sa intelegeti complexitatea situatiei si importanta unei bune colaborari cu medicul curant. Multa sanatate!

Ciprian Pop-Began
Medic doctorand Obstetrica-Ginecologie
Spitalul Clinic Obstetrica-Ginecologie "Panait Sarbu"
E-mail:
Telefon: 0724.026.656
http://blog.copilul.ro/

Despre sarcina